様式第4号

  　　　      　　請　　　求　　　書　（概算払・前金払）

                                                  　　　　　　　年　　月　　日

    大潟村長　　　　　　　　様   
        　

                  債権者   住　　　　所　
                           （ＴＥＬ）

                           商号又は名称　

                           氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　      印

     次のとおり請求します。

     　　　請　求　金　額      ￥　　　　　　　　　　　　　	

 　
 内

 訳	
 	
 ￥　	

 ￥　　　　　　０	

 ￥　	

 ￥　　　　　　０	
  経費の内訳
大潟村ボート合宿輸送費補助金として

         （　　　　年　　月　　日付け指令　　　　による補助金等）	
 	 口座振替払・隔地払・その他（ 　     　 　  ）	

	　銀行        　 　　　  支店	当
普
別	
									
	　　　銀行                        支店	
 摘　要