新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書の申請について

新型コロナウイルス感染症の予防接種証明書の申請・交付は、「書面による申請・交付」、「電子による申請・交付」の2通りの方法があります。
それぞれの申請方法は、下記をご覧ください。

電子による申請方法について

書面による申請方法について

  • 申請書等は、保健センターにご提出ください。
  • 郵送での申請も受け付けております。郵送による申請・交付を希望する場合は、返送先の住所を明記してください。
  • 証明書の交付に数日かかる場合もあります。ご了承ください。
  • 申請書は保健センターで配布しています。下記ファイルをダウンロードして使用することもできます。

1.申請に必要な書類

《国内利用のみの方》

1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
  申請書(Excelファイル)
  申請書(PDFファイル)

2)接種券番号がわかる書類の写し
  台紙に貼付されている未使用の「予診のみ」シールの写しなど
  ※お手元にない場合は、マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーカード等)の写し、または接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)の写し

3)本人確認書類
  運転免許証、保険証、マイナンバーカード、学生証など氏名、生年月日が記載されているもの

4)接種済証等の写し(お持ちの方)
  村外の接種会場で接種を受けた方は、接種記録の確認に時間がかかる場合があります。接種済証等をお持ちの場合は、写しをお持ちいただけるとスムーズです。

《海外及び国内利用の方》

1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
  申請書(Excelファイル)
  申請書(PDFファイル)

2)旅券(パスポート)の写し(旅券番号が記載されているページ)
  注1有効期限内のもの
  注2旅券(パスポート)に旧姓・別姓・別名が記載されている場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類(旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票等)の写しを添付してください。

3)接種券番号がわかる書類の写し
  台紙に貼付されている未使用の「予診のみ」シールの写しなど
  ※お手元にない場合は、マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーカード等)の写し、または接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)の写し
  ※村外の接種会場で接種を受けた方は、接種記録の確認に時間がかかる場合があります。接種済証等をお持ちの場合は、写しをお持ちいただけるとスムーズです。

4)本人確認書類
  運転免許証、保険証、マイナンバーカード、学生証など氏名、生年月日が記載されているもの

5)接種済証等の写し(お持ちの方)
  村外の接種会場で接種を受けた方は、接種記録の確認に時間がかかる場合があります。接種済証等をお持ちの場合は、写しをお持ちいただけるとスムーズです。

注:代理人の方が申請する場合
上記のそれぞれ必要な書類に加え、代理人の方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)の写しを添付してください。

2.申請先

〒010-0443 南秋田郡大潟村字中央1-13 大潟村保健センター

3.注意事項

  • 申請先は、接種時点で住民登録がある市町村になります。転居等により、接種時点で住民登録がある市町村が異なる場合は、それぞれの市町村への申請が必要となります。
  • 接種記録を確認する必要があるため、申請受理から(必要な書類が全て整ってから)証明書の交付までに、数日かかる場合もあります。
  • 申請の不備等により、こちらから連絡させていただく場合がありますので、申請書には繋がりやすい連絡先をご記入ください。

接種証明書の一般的・制度的事柄に関する質問

《厚生労働省新型コロナウイルスワクチンコールセンター》
電話番号:0120-761770  受付時間:9時から21時(土日・祝日も実施)

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